MEDİST 2008

MEDİST 2008, 23-26 Ekim tarihleri arasında gerçekleştirildi. Beklenen ilginin olmadığı fuarda birçok medikal ürün sergilendi.

Ortopedistler için rapor hazırlama

tıklayın

Kalça Ağrıları

Kalça bir top yuva eklemidir. Uyluk kemiği (femur) başı ile leğen kemiği (pelvis) teki yuvanın arasında uyumu, mekaniği ve sabitliği mükemmel bir eklem yaratırlar. Omuz eklemine benzer şekilde kalçada daha dar olmakla beraber labrum denilen halka biçimli esnek kıkırdak yuvanın kemik sınırlarını çevreler.

Diğer eklemlerin tersine sabitlikte temel unsur bağlar değil eklemin kendisidir. Bunun üzerine adale güçlerinin dengeli dağılımı ve kalın eklem kapsülü ve kapsül üzerindeki bağlar da yardımcıdır.

KALÇA AĞRILARI SEBEPLERİ

Osteoartrit (kireçlenme) ve romatoid artrit gibi hastalıklar, eklemin iç yapısını etkiler ve bu etkilenme ileri boyutlara ulaşırsa, eklemi oluşturan kemikler arası yapı bozulup, eklem deforme olacağından hastada kalçanın arka bölgesine ve kasıklara vuran ağrı, topallama, belin ve kalçanın eğik durması, oturulan yerden kalkarken kalçada " çekilme" hissi bacakların kısalmış gibi hissedilmesi gibi şikayetler olur. L3-4 bel bölgesinden kaynaklanan nevraljiler de kalça ekleminde hissedilir ve özellikle merdiven çıkarken ve inerken oluşan ağrılar meydana gelir.

KALÇA KİREÇLENMESİ ( KOKSARTROZ )

Kalça kireçlenmesi en sık rastlanan kalça ağrısı sebebidir. Daha çok orta ve ileri yaşlarda görülür. Başlangıçta kalça hareketlerinde tutukluk, ağrı ve topallama olur. Hastalık ilerledikçe kalça deformasyona başlar. Topallama daha belirginleşir o taraf bacak kısalmış gibi hissedilir. Yürürken özellikle merdiven inip çıkmak iyice zorlaşır. Kalça kireçlenmesi çoğunlukla tek taraflıdır. Ancak bir taraftaki kalçanın bozulması, bir süre sonra diğer kalçayı da etkileyebilir.

Kalça kireçlenmesinin tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahi müdahale için, hasta bekleyebildiği kadar bekletilmelidir. Erken dönemde antiromatizmal ilaçlar, kas gevşeticiler verilir. Kaplıca tedavisi kalça çevresinde kas spazmını çözerek hastayı rahatlatır. Ağırlık taşıyan diğer eklemlerde olduğu gibi kalça ekleminde de artroz ( kireçlenme ) oldukça sık görülür. Kalça artrozunun ilk belirtisi kalça ekleminde bir rahatsızlık ve tutukluk olmasıdır. Bu rahatsızlık başlangıçta sabahları uyanma ve yataktan kalkma ile ortaya çıkar. Ağrı hareket ve eklem üzerine yük bindirilmesi ile artar, istirahatta biraz rahatlar. Hastalık ilerledikçe ağrı ve diğer şikayetler dinlenmeklede geçmez olur. Hasta ağrıdan dolayı aktivitelerini azaltır. Eklem aralığı iyice daralır. Kalça hareketleri kısıtlanır ve topallama olur. Ağrı bazen dizede vurabilir. Bu nedenle diz ağrısı ile gelen hastalar mutlaka kalça eklemi yönünden de değerlendirilmelidir.


Yaşlanma, ailesel faktörler, çocukluk çağı hastalıklar, kalçaya yönelik cerrahi işlemler, kalça kireçlenmesi için en önemli risk faktörleridir.


Kalçada osteartrit bir kez başladı mı onu durdurmak ve geriye döndürmek çoğu kez mümkün değildir. Düz röntgen filmleri teşhis için yeterlidir. Eğer erken dönemde ise ağrılarınız tahammül sınırları içinde ise tıbbi tedavi uygulamaları yapılır.


kalçanın dindirilmesi ( sağlam tarafa baston )
kilo verilmesi
fizik tedavi, egzersiz, yüzme, bisiklet
antiromatizmal ilaçlar
düzenli uyku ( zaman zaman yüzüstü yatmak gerekir )
kaplıca tedavisi
İlerlemiş vakalarda, hastanın yaşı uygunsa tıbbi olarak bir sakınca yoksa en iyi tedavi total kalça protezidir. Protez sonrası iyi bir rehabilitasyon programı uygulanmalıdır.

TROKANTERİK BURSİT ve İSKİAL BURSİT

Trokanterik bursit, yatağa yan yattığınızda alt taraftaki kalçada ağrı ile kendini gösterir. Kimi zaman yürürken ve bacaklarınızı yana açtığınızda oluşan bu tür bir kalça ağrısı, genellikle orta ve ileri yaşlarda ve kadınlarda biraz daha sık görülür. Trokanter bursası kalça ekleminin yan tarafında trokanter çıkıntısı üzerindedir. Bu çıkıntı üzerinde leğen kemiğinden uyluk kemiğinin başına uzanıp yapışan kasların altında kemiklere sürtünüp aşınmasını, bir anlamda yastık görevini üstlenen içi az miktarda sıvı ile dolu olan trokanter bursa dediğimiz bir kese bulunur. Trokanterik bursit, bu kesenin iltihaplanması ve kimi zaman da kireçlenmesidir. Kireçlenme iltihaplı bursaya kalsiyum tuzlarının çökelmesi sonucu ortaya çıkar. Torkanterik ağrı, bacağın yan tarafından dize doğru yayılabildiği için, siyatik ağrı ile de karıştırılabilir. Ayrıca doğuştan ya da sonradan oluşan kalça çıkıklığı yada omurga eğriliği gibi durumlarda trokanterik bölgeye binen baskı artacağından, bu kişilerde trokanterik bursit daha sık görülebilir.
Tedavide ana yöntem, uzun ve ince bir iğne ile bu bölgeye, doğru açı ile yaklaşıp trokanter bursa içine kortikosteroid ( kortizon ) vermektir. Bunun yanı sıra, antienflamatuar ilaçlar, bacağı yana doğru açarak yapılan germe egzersizleri, kilo vermek tavsiye edilir.

İSKİAL BURSİT
Oturduğumuz zaman, özellikle sert zeminde, yerle temas haline gelen ve leğen kemiğinin alt ve arka kısmında bir kemik çıkıntısı vardır. Bu bölgenin adı iskial tuberositesdir. Bu çıkıntının üzerinde de bir bursa bulunur. Uzun süre sert yere oturarak yapılan işler sonucu, bu bölgede sürekli bir travma söz konusu olduğunda ortaya çıkar. Tedavide, yumuşak yere oturma önerilir ve bölgeye kortikosteroid enjeksiyonu yapılır.

KUYRUK SOKUMU AĞRISI ( KOKSİGODİNİ)

Kuyruk sokumu ağrılarına gelince, bu da yaygın bir yakınmadır. Daha çok kadınlarda görülür. Kuyruk sokumu ağrılarına koksigodini adı verilir. Genellikle kalça üzerine düşmeler yada doğrudan darbe sonucu, en uçtaki kemikler kırılabilir veya eğilebilir veya bu bölgedeki yumuşak dokular zedelenebilir. Uzun süre oturmak ağrılara sebep olur. Simit biçiminde bir mindere oturmanın yanı sıra, tedavide antiromatizmal ilaçlar ve kortizon+lokal anestezik enjeksiyonu yapılabilir. Bu enjeksiyonu birkaç defa tekrarlamak gerekebilir. Nadiren cerrahi müdahale gerekebilir.

PİRİFORMİS SENDROMU
Bu rahatsızlık siyatik ağrısına çok benzer bir ağrıya yol açtığı için, bel fıtığı ile karıştırılabilir. Piriformis, kalçanın arkasında siyatik sinirin hemen üstünde yer alan kısa ama önemli bir kastır. Kalça ekleminin dışa doğru dönmesine katkıda bulunur. Bu kas travma nedeni ile spazma uğrayabilir. Nitekim piriformis tüneli içine ve kasa yapılan lidokain ve kortikosteroid enjeksiyonları hastanın şikayetlerini geçirir. Ayrıca analjezikler ve kas gevşeticiler verilir. Piriformis germe egzersizleri yaptırılabilir.

GELİŞİMSEL KALÇA ÇIKIĞI VEYA YETERSİZLİĞİ(DDH)

Doğuştan kalça çıkığı (DKÇ) terimi son yıllarda yerini Gelişimsel kalça yetersizliği (DDH) terimine bırakmıştır. Bu hastalık esas olarak kalça eklemindeki top (femur başı) ile yuva (asetabulum) ilişkisinin değişik derecelerde bozulmasıdır. Burada değişik derecelerde olmak üzere, top ya yuva dışındadır ya da yuva içinden belli pozisyonlarda çıkmaktadır. Bebeklerde hastalığın derecesine göre belirti ve muayene bulguları belirgin olabildiği gibi farkedilemeye de bilinir. Eskiden bütün kalça çıkıklarının doğuştan itibaren var olduğu ve zaman içinde hastalığın ilerlediği düşünülürdü. Son çalışmalar ileri yaşlarda kalça çıkığı tanısı konan çocukların bir kısmının, doğum sonrası yapılan muayene ve standart ultrasonografik tetkik ile normal bulunduğunu ortaya çıkarmıştır. Günümüzde kabul edilen görüş; sonuçta kalça yetersizliği ile tedavi edilen bebeklerin kalçalarında direkt çıkık ile doğmamış olabildikleri, sadece top-yuva ekleminin sabitliğini sağlayan eklem kapsülünün gevşek olabildiği ve zamanla top yuvanın birbirinden değişik derecelerde uzaklaştığı şeklindedir. Bu nedenlerle DKÇ den DDH terimine geçiş yapılmıştır.

DDH’ ta belirtiler
Özellikle yeni doğanda ve çıkık derecesi ağır olmayan çocuklarda yürüyene kadar hiç bir belirti olmayabilir. Böyle bebeklerde genellikle çocuk doktorlarının normal muayeneleri sırasında farkedilebilir. Genellikle;


Bacaklarda uzunluk farkı
Kalça ve üst bacak kıvrımlarında her iki taraf arasında fark olması (cilt kıvrımı farklı bebeklerin yaklaşık % 20 sinde DDH bulunur)
Bir bacakta daha az hareket veya esneklik
Yürüme çağında “ördek yürüyüşü” denilen yanlara sendeleyerek yürüme ana belirtilerdir. Bu belirtileri olan çocuklar zaman geçirilmeden bu konuda deneyimli bir ortopediste götürülmelidir.
Tanı
Tanı için öncelikle iyi bir muayene gerekir. Muayenesi normal olan bebeklerden risk grubu içinde olmayanlar klinik olarak ilk 3 ay her ay takip edilirler. Sonrasında doktor takibe devam edebilir veya sonlandırabilir.


Ailede kalça çıkığı olan, bacakların düz ve birbirine yapışık olarak gövdeye bitişik olduğu (breech) pozisyonunda anne karnında duran veya doğan(özellikle de ayakların omuz seviyesi üzerinde olduğu), kız bebekler, ikizler, ilk bebekler, doğuştan boyun eğriliği(torticolis)olan bebeklerde RİSK FAZLADIR. Bu nedenlerle risk grubundaki bebeklerin tamamına muayeneleri normal olsa dahi Amerikan Pediatri Akademisi ultrasonografik tarama önermektedir. Yalnız yapılacak ultrasonografinin sağlıklı olması için özel bir yöntemle ve bu konuda deneyimli kişiler tarafından yapılması çok önemlidir.


6 –8 aylarda (kalça topunda kemikleşme başlaması bebekten bebeğe değişen zamanlamalarla oluşur) direkt röntgen incelemesi yeterli bilgiyi vermektedir.

Tedavi
Tedavi şeklini yaş belirler.

Yenidoğanlar; tanı koyulur koyulmaz DDH tedavisi için geliştirilmiş özel bandajlar (pavlik bandajı gibi) kullanılır. Çift ara bezi gibi açısal kotrolü olmayan yöntemler tedaviyi geciktirme, yeterli sonuç alamama gibi riskler taşır.
1-6 aylık bebekler; Çıkığın müdahale ile veya bandaj kullanımı ile yerine yerleştirilmesi ardından bandaj uygulaması ile devam edilir. Yerine yerleşmeyen veya bandaj içinde yerinde durmayan çıkıklarda genel anestezi altında yerine yerleştime ardından alçı uygulaması yapılabilir.
6 – 12 ay; Genel anestezi ile kalça yerine konulduktan sonra kalçanın yerinde kaldığı açılara bağlı olaak bandaj veya alçı uygulanabilir. Anesteziye rağmen kalçanın yerine girmediği vakalarda operasyon gerekliliği olabilir. Operasyon sonrası alçı uygulanır.
1 yaş sonrası; Operasyon hemen tüm vakalarda (nadiren birbuçuk yaşına kadar kapalı yöntem başarılı olabilir ) operasyon gereklidir. Yaş büyüdükçe çıkık ağırlaşacağı için operasyonların büyüklüğü artmaktadır. Operasyonlardan sonrası alçı uygulaması sona erdikten sora değişik cihazlar kullanılması gerekebilir. DDH tedavisi çocuk büyümesi bitene kadar davam eder. Kalçanın gelişiminin yetersiz olması durumunda operasyon gerekebilir.
Uygun şekil ve yaşta uygulanan bandaj ve alçılar genellikle yürümenin biraz gecikmesi dışında komplikasyona neden olmaz. Herşeye rağmen nadiren bacakta büyüme hızında farklılık, cilt problemleri olabilir. Bu problemler tedavi bittikten sonra ortadan kalkar.


Uygun tedavi edilmiş DDH'li çocuklar ileri yaşamlarında herhangi bir kısıtlama olmaksızın aktif yaşam sürebilirler.

MERALGİA PARESTETİKA

Kalçanın yan tarafına ve önde kasığa doğru uzanan ve dolaştığı bölgede duyu almamızı sağlayan bir sinir vardır. Bu derinin altında yer alan yüzeysel sinirin adı lateral femoral kutenoz sinirdir. Bu sinir, kasık bağı olarak da adlandırabileceğimiz inguinal ligamentin altından geçerken bir baskı altında kalırsa, kalça yanında ve kasıktan bacakların iç tarafına doğru ara sıra yayılan bir tür yanma, aşırı duyarlılık ve kimi zaman da uyuşukluk hissi oluşabilir. Bacağını açarak arkaya attığında, uzun süre ayakta kaldığı ve yürüdüğünde hastanın ağrıları artabilir.

Bu rahatsızlık aşırı kilolu olanlarda, şeker hastalarında, hamilelerde pantolonun yada eteğin kemerinin fazla sıkı olduğu durumlarda ve sıkı korse kullanıldığında oraya çıkabilir. Kesin tanı sinir iletim testleri ile konur. Tedavide, antienflamatuar ilaçlar, kilo verme, yukarıda sözü edilen sebeplerden kaçınma önerilir ve zamanla çoğu hastada yakınmalar geçer. Geçmezse sinir çevresine kortikosteroid enjeksiyonu ile tedavi edilir

KALÇA EGZERSİZLERİ
Kalf egzersizi :
Sırt üstü yatarken topuk yere bastırılır, dizler düz tutulur, ayak baş parmağı olabildiğince yukarı ve aşağı doğru hareket ettirilir.
Sırtüstü quadriceps :
Sırtüstü yatarken kalça kaslarını sıkıştırın, dizlerinizi yatağa doğru bastırın.
Harmstring :
Sırtüstü yatarken topuklar yere doğru bastırılır bu şekilde 5 sn tutulur.
Gluteal :
Sırtüstü, dizler düz bacaklar uzatılırken kalçalarınızı sıkıştırın ve 5 sn tutulur.
Kalça flexion :
Dizinizi bükün. Büktüğünüz dizin topuğu kendinize doğru kaydırın. Diğer bacağınızı düz tutun.
Diz extansiyon :
Dizlerinizin altına rulo şeklinde bir yastık koyun. Bu durumda dizlerinizi yukarı doğru kaydırın.
Köprü :
Sırtüstü yatarken dizlerinizi 90 derece fleksiyona getirin, sonra kalçanızı dizinizle aynı seviyeye gelinceye kadar kaldırın. 5sn tutun, 5sn dinlenin.
Kalça abdüksiyon :
Ayakta bir masa kenarından tutun, diğer ayağınızı dizlerinizi bükmeden yana doğru olabildiğince açın. Ayak ucu dışarıya doğru bakmalıdır.
Kalça extensiyon:
Dizinizi ve gövdenizi bükmeden bir bacağınızı arkaya doğru götürebildiğiniz kadar götürün 5sn tutun 5sn bırakın.
Diz fleksiyonu:
Dizinizi arkaya doğru bükebildiğiniz kadar bükün ve 5sn tutun

TOTAL KALÇA PROTEZİ

Kalçadaki probleminiz hayat standartınızı istemediğiniz kadar düşürdüyse protez zamanınız geldi demektir. Buradan anlaşılacağı gibi ameliyat zamanlamasına doktor değil hasta karar verir.
En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması şartıyla tüm hastaların %98’inde protez 10 yıl dayanır. 65 yaş üzeri, kadın, 70 kg altı ve az hareketli kişilerde protezin ömrün kalan kısmında idare edebileceği söylenebilir. Genel olarak kalça protezi iyi ellerde yapıldığında 20 yıl civarında tamamen ağrısız ve kalça fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam süresi elde edilir.

Kalça protezinin iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok önemlidir. Bu operasyonun en önemli komplikasyonu % 1-2 oranında enfeksiyondur.(en iyi ameliyathane şartlarında). Enfeksiyon gelişirse ek cerrahi prosedürler gerekebilir. İyi ameliyathane şartı dendiğinde enfeksiyon kontrolü çok iyi olan, “laminar air flow” lu ameliyathaneler anlaşılmaktadır. Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur.
Operasyonda eklemin her iki yüzeyi plastik ve metal komponentlerle değiştirilir. Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur.Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir. Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan protezlerdir. Bazı çimentosuz implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler de bulunmaktadır . İleri yaş ve ileri osteoporozu olanlar dışında günümüzde çimentosuz protezler tercih edilmektedir. (Dizin tersine) Çimentosuz protez sonrası belli süre koltuk değneği kullanılması gerekir.


Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren kalça ve diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler kalça fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle 6. haftada tüm kalça fonksiyonları geri döner. Kalçada protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme ilk haftadan sonra ağrısızdır.
Doç.Dr.Turan USLU

kaynak